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Je/nous (*) révoque/révoquons par la présente le contrat conclu par moi/nous (*)
l'achat des biens suivants (*)/la fourniture du service suivant (*)
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_________________________________________________________
Commandé le (*) ____________ / reçu le (*) __________________
__________________________________________________________
Nom du ou des consommateurs
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Adresse du ou des consommateurs
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Signature du (des) consommateur(s) (uniquement si la notification est sur papier)
__________________________
Date
(*) Biffer les mentions inutiles